DIARIA CLINICA proposta di un modello unico

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SCHEDA MEDICA  N° rif.......   Centro di provenienza.......................................................................

Nome.......................................................Cognome..........................................................Età.........U.  D.

N° accesso........ del  ........./......../...........  ore..........Referente.............................................................

Osservazioni generali:  consapevole - inconsapevole - idoneità abitativa  SI  NO  -  presenza minori

altre fragilità..................................................................Religione........................................... ..............  

Diagnosi.................................................................................................................................................... .

Terapia alla presa in carico.......................................................................................................................

Note cliniche.............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

IK.:...........        T.C.: ...........P.A.: ...........F.C.: ..........Allergie.............................................................................

Paziente: autonomo -  parzialmente autonomo -  allettato - tipo di alimentazione:..................................

Portatore di:  C.V.  S.N.G.  Drenaggi.............................................. P.E.G.  altro....................................

E.O...........................................................................................................................................................

Sintomi, segni e stati clinici: 

• Dolore             0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10    localizzazione_______________________
• Astenia            lieve moderata  grave 
• Nausea             lieve  moderata  forte
• Anoressia         modesta - importante 
• Vomito             n° episodi nelle 24 ore              carattere                                        ___                 
• Dispnea           a riposo     da sforzo     cianosi  
• Tosse               episodica  continua       carattere                                                                          
• Stipsi               ostinata    da n° giorni           dischezia  
• Edemi              lievi    moderati     cospicui       localizzazione                                                       
• Infezioni         localizzazione                                                  grave - non grave 
• Micosi             importante   sintomatica             loc.                                                                 
• Emorragia     grave    lieve              apparato                                                                         
• Versamenti      modico    cospicuo       localizzazione                                                                                                                     
• Decubiti        localizzazione e grado                                                                                             
• Anuria - oliguria - disuria            diuresi    ml.          24 ore    entrate per os.          inf.            
• Depressione     ansia 
• Agitazione  
• Cute:    itterica - pallida - fredda - rosea   Lesioni da decubito

                
 Terapia suggerita:

..........................................................................................................      continua-sospende-modula  s.o.

.........................................................................................................       continua-sospende-modula  s.o.

.........................................................................................................       continua-sospende-modula  s.o.

.........................................................................................................       continua-sospende-modula  s.o.

.........................................................................................................       continua-sospende-modula  s.o.

.........................................................................................................       continua-sospende-modula  s.o.

.........................................................................................................       continua-sospende-modula  s.o.

Assunzioni croniche: ........................................................................................................................

Consulenze: psicologica - fisioterapica - assistenza sociale - altro.....................................................

Richiesta analisi il........./........./.........Altri esami il........./......../.........  indicare..................................

Indicazioni infermieristiche................................................................................................................



Firma medico                                                         Firma per presa visione





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SCHEDA INFERMIERISTICA   N° rif........

Nome.................................................Cognome.............................................................Età.........U.D.

N° accesso........ del  ........./......../...........  ore..........Referente.............................................................

Osservazioni generali: consapevole -inconsapevole - idoneità abitativa  SI  NO - presenza minori

altre fragilità..................................................................Religione.........................................................  

Diagnosi........................................................................................................................................................

Note cliniche.............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................


IK.:...........           T.C.: ...........P.A.: ...........F.C.: ...........Allergie.....................................................................

Paziente: autonomo -  parzialmente autonomo -  allettato - tipo di alimentazione................................

Terapia alla presa in carico.....................................................................................................................

Portatore di:  C.V.  S.N.G.  Drenaggi.............................................. P.E.G.  altro...............................

Sintomi, segni e stati clinici: 

• Dolore          0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   localizzazione                                                
• Astenia         lieve  moderata  grave 
• Nausea         lieve  moderata  forte   
• Vomito         numero episodi nelle 24 ore              carattere                                                           
• Dispnea        a riposo  da sforzo   cianosi
• Tosse            episodica  continua       carattere                                                                             
• Stipsi            ostinata    da giorni           dischezia  
• Edemi          lievi    moderati     cospicui       localizzazione                                                           
• Infezioni      localizzazione                                                  grave
• Micosi          importante   sintomatica             loc.                                                                        
• Emorragia     grave    lieve              apparato                                                                               
• Versamenti    modico  cospicuo       localizzazione                                                                       
• Decubiti        localizzazione e grado                                                                                             
• Anuria    oliguria   disuria            diuresi    ml.          24 ore    entrate per os.          inf.               
• Depressione     ansia 
• Agitazione
• Cute:    itterica - pallida - fredda - rosea  ciano                                               

 Prestazioni eseguite: ................................................................................................................................................................
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Osservazioni generali: .......................................................................................................................
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Indicazioni per il medico .....................................................................................................................
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Problematiche extra cliniche................................................................................................................


Firma infermiere                                             Firma per presa visione






Indicazioni per la compilazione:

N° rif.  è il numero generale o nosografico.

Centro di provenienza o medico referente per eventuali contatti.

Anagrafica si riporta anche il sesso con U.D..

Seguono numero data ed ora dell'accesso con l'indicazione di un referente presente alla visita.
Si indica la sola ora di entrata perché la menzione non ha fini di controllo.

Nelle osservazioni di carattere generale sono indicate la idoneità abitativa ( con idoneità abitativa si intende anche riferirsi alla capacità della famiglia di contribuire all'assistenza), la religione di appartenenza e le fragilità esistenti, tra cui la presenza nel nucleo familiare di minori.

Note cliniche per indicare patologie concomitanti  rilevanti, interventi recenti come Rx terapia,
atti chirurgici, od altro.

Lo spazio dedicato all'esame obiettivo è ridotto ritenendo sufficiente la raccolta dei sintomi, segni, stati clinici.

Lo spazio per la terapia assegnata prevede una riga per la terapia cronica già in atto Es.: antidiabetica.

Ciò che è rilevante è indicato con il carattere rosso.

Un tentativo di creare una scheda di diaria unica, da adottare nei centri di cure palliative, di semplice lettura, priva di informazioni inutili, che non tralasci le necessarie. Non una grande cosa, ma forse utile per parlare la stessa lingua.

Si pubblica allo scopo di  collaborare insieme ad una stesura definitiva rispondente ai canoni citati.

Per suggerimenti e proposte di modifiche: leonardoterzoli@libero.it

Seguo la strada della pubblicazione sul blog, non ritengo utile seguire vie ufficiali perché impegnate in ben altre problematiche come mantenere lo stato attuale; il cambiamento fa paura.